《关于完善基本医疗保险门诊保障病种管理有关事项的通知》政策解读

按照《省医疗保障局 省财政厅关于明确贯彻落实建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制有关要求的通知》（吉医保联〔2022〕22号，以下简称22号文件）、《转发国家医保局 财政部 国家税务总局关于做好2022年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（吉医保联〔2022〕25号，以下简称25号文件）和《关于完善吉林省基本医疗保险门诊慢性病、特殊疾病病种管理有关事项的通知》（吉医保发〔2022〕28号，以下简称28号文件）文件，我局印发了《关于完善基本医疗保险门诊保障病种管理有关事项的通知》（长医保发〔2022〕54号，以下简称“通知”）。现解读如下：

一、《通知》出台的背景是什么？

22号文提出“门诊慢特病全省统一设定病种（具体病种另行制定），并逐步由病种保障向费用保障过渡”。25号文提出“从 2023年1月1日起,将儿童孤独症 (病种代码: M02207 )和黏膜皮肤淋巴结综合征 〔川崎病〕(病种代码: M07109 )纳入居民门诊特殊疾病保障范围”。28号文明确，“全省职工医保执行统一的门诊慢特病病种，各统筹地区不得自行调整。在此基础上，各统筹地区可结合实际，从全省各统筹地区原有基本医疗保险门诊慢性病病种中，适当选择增加当地职工医保门诊慢性病病种，并报省局备案。门诊慢特病病种范围由省医疗保障局动态调整”。按照省局规定的权限，结合我市实际，我局合理规划基本医疗保险门诊保障病种管理，并经广泛征求意见、专家论证等流程，制定了《通知》。

二、《通知》施行后，门诊保障病种范围有哪些变化？

《通知》维持并扩大了原有的病种保障范围，并按照28号文规定对部分病种的保障方式进行了调整、对部分病种进行了归并、对部分病种进行了拆分。

职工医保门诊慢性病原来覆盖56种病种，调整后为47种病种，其中，全省统一的病种27种，我市职工医保自选病种20种，主要调整为：将重症肌无力等9个病种纳入门诊特殊疾病保障，将高胆固醇血症、高血脂症等6个病种合并为3个病种，将多发性肌炎和皮肌炎拆分为多肌炎、皮肌炎2个病种，新增加肢体动脉硬化性闭塞症、阿尔兹海默症2个病种。

居民医保原来覆盖20种门诊慢性病病种，调整后执行全省统一的19种病种。主要调整为：将糖尿病合并症与糖尿病合并为1个病种，将慢性腹泻拆分为克罗恩病和溃疡性结肠炎，将恶性肿瘤镇痛治疗纳入特病保障。

职工医保原来覆盖43种门诊特殊疾病病种，调整后执行全省统一的55种病种，主要调整为：新增帕金森氏综合征等6种病种，将恶性肿瘤放化疗等5种病种合并为恶性肿瘤门诊治疗，将风湿（类风湿）性关节炎等3病种拆分为13个病种。

居民医保原来覆盖43种门诊特殊疾病病种，调整后为51种，主要调整为：新增儿童孤独症、黏膜皮肤淋巴结综合征（川崎病）2个病种，将恶性肿瘤放化疗等5种病种合并为恶性肿瘤门诊治疗，将风湿（类风湿）性关节炎等3病种拆分为13个病种。

三、《通知》施行后，经办管理有哪些变化？

一是以优化病种和系统代码为主，做到职工、居民医保同步优化，方便参保人就医购药和异地就医，提高经办服务效率。

二是执行全省统一的病种准入标准，细化了门诊慢性病、门诊特殊疾病待遇享受期和复审周期设置。

三是明确了职工医保多病种保障政策和年度支付限额。

四是明确了待遇衔接，《通知》实施前已通过门诊慢性病、门诊特殊疾病资格认定并享受待遇的，不再另行办理资格认定；《通知》实施后新申请的参保人员，按文件规定的病种范围办理。

文件：《关于完善基本医疗保险门诊保障病种管理有关事项的通知》