关于完善基本医疗保险门诊保障病种管理有关事项的通知

长医保发〔2022〕54号

各县（市）医疗保障局，双阳、九台医保分局，各级医保经办机构：

根据《省医疗保障局 省财政厅关于明确贯彻落实建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制有关要求的通知》（吉医保联〔2022〕22号）、《转发国家医保局 财政部 国家税务总局关于做好2022年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（吉医保联〔2022〕25号）和《关于完善吉林省基本医疗保险门诊慢性病、特殊疾病病种管理有关事项的通知》（吉医保发〔2022〕28号）要求，现将我市城镇职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）和城乡居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）门诊保障病种管理有关事项通知如下：

一、明确病种范围

（一）门诊慢性病

职工医保覆盖47种门诊慢性病病种（见附件1），其中，全省统一的病种27种（以下简称“省定慢病病种”），我市职工医保自选病种20种（以下简称“自选慢病病种”）。

居民医保执行全省统一的19种居民医保门诊慢性病病种（见附件2）。

（二）门诊特殊疾病

职工医保覆盖55种门诊特殊疾病病种，居民医保覆盖51种门诊特殊疾病病种（见附件3）。

二、加强经办管理

（一）病种名称和代码管理

门诊慢性病、门诊特殊疾病执行全省统一的病种名称和代码，职工医保、居民医保的同一病种，病种名称和代码保持一致。

（二）病种准入标准

门诊慢性病、门诊特殊疾病病种执行全省统一的医保准入标准。

（三）待遇享受期

原则上门诊慢性病待遇长期有效，不需复审。市社会医疗保险管理局要结合诊疗常规和经办工作实际，按病种设置门诊特殊疾病待遇享受期，参保人员在待遇享受期满后未重新申请或在待遇享受期内未发生门诊特殊疾病费用的，其门诊特殊疾病待遇自动取消。

（四）多病种管理

职工医保门诊慢性病统筹基金年度最高支付限额为6500元，同时设定单个病种统筹基金年度最高支付限额，享受多种门诊慢性病保障待遇的,在6500元以内，所有病种统筹基金年度最高支付限额累加计算。

居民医保门诊慢性病政策范围内年度医疗费额度、多病种管理等仍按原政策执行。

三、做好待遇衔接

本通知自2023年1月1日开始实施。本通知实施前已通过门诊慢性病、特殊疾病资格认定并享受待遇的，不再另行办理资格认定；本通知实施后新申请的参保人员，按本通知规定的病种范围办理。各级医保经办机构要组织协调各定点医疗机构，做好病种名称、代码的过渡，尤其是保障方式发生变化的病种，要积极妥善处置，做好待遇衔接。

附件：1.职工医保门诊慢性病病种范围

      2.居民医保门诊慢性病病种范围

      3.门诊特殊疾病病种范围

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2022年11月11日

（此文公开发布）

《关于完善基本医疗保险门诊保障病种管理有关事项的通知》政策解读